Шесть важных изменений в ОМС 2021 и чем стали привлекать своих клиентов страховщики?

Поправки к закону об ОМС, которые вступили в силу с 1 января 2021 г., кардинально поменяли способ распределения и оплаты медпомощи, оказанной федеральными медицинскими центрами – то есть медицинским учреждениям, подведомственными Правительству РФ и федеральным органам исполнительной власти. Правки не ограничиваются только этой реформой, затронуты и иные сферы ОМС.

В минувшем году произошли серьезные изменения в системе обязательного медицинского страхования – ОМС. Часть была реализована в 2021 году, а часть отложили на будущее – на 2022 год.

Итак, давайте систематизируем предложенные изменения и посмотрим какие коллизии произошли из-за распределения нововведений на два года.

Перераспределение медицинской помощи

Вся медпомощь поделена на две группы: специализированная, включая ВМП, которая оказывается федеральными медцентрами, и вся остальная.

Первая распределяется в специальном порядке, который установлен Правительством РФ, а вторая –комиссией по разработке территориальной программы ОМС в каждом регионе, теперь и – с учетом нормативов затрат на единицу объема, установленных в терпрограмме ОМС.

При этом федеральные медцентры в праве работать и там, и там – оказывать специализированную и ВМП по объемам, выделенным ей ФФОМС.

Расширение полномочий ФФОМС

Контроль качества медицинской помощи и защита прав пациентов медицинских организаций федерального уровня должны были стать прерогативой ФФОМС, так как с 1 января 2021 года вступил в силу закон, который передал полномочия страховщика в отношении федеральных медицинских учреждений (ФМУ) Федеральному фонду обязательного медицинского страхования (ФФОМС).

Однако, в реальности механизм действия по закону не проявил себя с положительной стороны. В соответствии с официальным сайтом Единой информационной системы в сфере закупок, весь 2021 год больные федеральных медицинских учреждений нуждались в плановом контроле качества оказанной им помощи со стороны ФФОМС, так как проведение экспертизы качества медицинской помощи в ФМУ начнет осуществляться только с 2022 года. Вот и первая коллизия.

В отношении интересов пациентов из региональных медицинских учреждений все остается по-прежнему. Их защищают страховые компании, выдавшие полисы ОМС. По данным ВСС, с января по октябрь 2021 года страховые компании осуществили 24,1 млн экспертиз и выявили 3,5 млн нарушений со стороны медицинского персонала. В большей степени они касаются несоблюдения стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций.

По поручению ФФОМС страховые компании продолжают работать с жалобами пациентов федеральных клиник. На практике возможности страховых компаний по восстановлению и защите прав пациентов федеральных медучреждений ограничены отсутствием договора между ФМУ и страховыми компаниями на оказание и оплату медицинской помощи.

Введение процедуры расширенной диспансеризации пациентов после перенесенного коронавируса

С 1 июля 2021 года переболевшим COVID-19 предоставляется право пройти бесплатную широкопрофильную диспансеризацию, чтобы выявить возможные “постковидные” осложнения. В первую очередь углубленно обследуют пациентов с хроническими заболеваниями, которые перенесли коронавирусную инфекцию в средней или тяжелой форме. Пройти такое обследование можно спустя 60 дней после перенесения COVID-19.

Зампредседателя ФФОМС Светлана Кравчук отметила, что на сегодняшний день по ряду страховых компаний отклик на приглашение пройти диспансеризацию увеличился до 38% по сравнению с 2%, которые были в летние месяцы.

Как записаться на углубленную диспансеризацию?

Пройти исследование можно в поликлинике по месту жительства, записавшись как в самом медучреждении, так и на портале госуслуг. Если в поликлинике по каким – либо причинам отказываются принять пациента, то разрешить ситуацию можно путем обращения к страховому представителю по номеру телефона своей страховой компании – указан на полисе ОМС.

Автоматическое информирование через госуслуги

На Едином портале государственных и муниципальных услуг с 1 июля 2022 года будет доступна информация о медицинской помощи, предоставленной застрахованному гражданину и его несовершеннолетним детям.

Можно будет увидеть подробно, какую помощь и когда человек получал амбулаторно, в дневном стационаре, стационарно, вне медицинской организации. Гражданин также получит полные сведения о стоимости оказанной ему медицинской помощи по ОМС.

Несмотря на то, что для него все услуги были бесплатны, каждая услуга имеет свою стоимость. Помощь финансируется из средств федерального бюджета. Также будут доступны результаты контрольно-экспертных мероприятий страховой компании.

Со слов эксперта ВСС Сергея Шкитина, при необходимости разъяснений по выявленным нарушениям и при обнаружении информации о состоянии здоровья пациента, не соответствующей действительности, гражданин может обратиться в свою страховую компанию.

Введение цифрового полиса

Важной темой 2022 года станет возможность отказаться от полиса ОМС на материальном носителе – пластиковой карты или бумажного документа и получить цифровой полис с уникальным штриховым кодом. Такой электронный полис можно будет оформить с 1 июля 2022 года.

Полис будет брать сведения о застрахованных гражданах из единого регистра застрахованных лиц, начиная со второй половины 2022 года. С помощью такой платформы получать медицинскую помощь можно будет без использования пластикового или бумажного полиса. Для получения медицинской помощи будет достаточно предъявить любой документ, удостоверяющий личность, или сам цифровой полис ОМС.

Порядок смены страховой компании

На сегодняшний день при смене региона проживания или пребывания, нужно обращаться в страховую организацию с заявлением о получении медицинского страхования. Если гражданин не обратился с таким заявлением, он будет застрахован в той же страховой, что и ранее. В том случае, если в регионе нового места жительства нет филиала его прежней страховой компании, то выбор новой компании будет осуществляться территориальным фондом ОМС.

С 2024 года обязанности сообщать об изменении каких-либо персональных данных в свою страховую компанию больше не будет. Все обновления будут автоматизированы. Это связано с тем, что необходимая информация о гражданине будет регулярно обновляться в Едином регистре сведений о населении.

Однако выбор страховой компании остается важным моментом, поскольку от этого будет зависеть качество клиентского сервиса и экспертного контроля. В большинстве регионов России можно выбрать медицинского страховщика из трех-четырех компаний. И это не очень хороший показатель. Наличие здоровой конкуренции за страхователей является отличной мотивацией для развития принципов клиентоориентированности.

Что нового предложили страховые компании своим клиентам?

Мы подробно проговорили про федеральный и региональный уровень и про новшества в системе ОМС. Но на ней медицинская помощь не останавливается, и многие граждане покупают ДМС или страховки от конкретных заболеваний.

Вот несколько интересных предложений по добровольному медицинскому страхованию, которые начали активно предлагать страховые компании в 2020 и 2021 годах:

• Программы по страхованию от коронавируса
• Программы по страхованию от последствий вакцинации от COVID-19
• Программы по телемедицинским консультациям
• Программы по страхованию от осложнений при любых прививках
• Страхование жизни – накопительное и инвестиционное

Выводы

Модернизация проникает во все сферы и основной толчок к ней дала пандемия. Уровень развития цифрового сервиса за год распространился в самые жизненно важные сферы: цифровой медицинский полис, сбор биометрических данных, цифровой страховой полис и многое другое.

Медицинская сфера показала свою несостоятельность в отношении оптимизации использования программного обеспечения, распределения финансов на региональном уровне, отсутствие мотивации к внедрению новых технологий, рациональное использование человеческих ресурсов. Эти задачи начали активно решать, когда пандемия застала здравоохранение врасплох.

Специально для “Ovalins.com”, Татьяна Пономарева

Больше полезной и интересной информации на нашем информационно-аналитическом сайте Ovalins.com – “Страхование без углов”!

Ovalins.com ©

Источники: rg.ru , rgs.ru , garant.ru , oms-polis.ru